LA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
UNA PATOLOGIA TROPPO SPESSO SOTTOVALUTATA E LE SUE COMPLICANZE.

La litiasi biliare rappresenza attualmente una delle principali cause di morbilita‘ nei paesi occidentali.
Gli interventi sulla colecisti-vie biliari sono i piu’ frequenti nell’ambito della chirurgia addominale.
Il 10/20 % della popolazione e’ portatore di colelitiasi.
Fattori predisponenti sono : l’eta superiore ai 40 anni ,sesso femminile ,obesita’, pregresse gravidanze ,iperlipemie.
La colelitiasi si presenza inoltre piu’frequentemente nei pazienti cirrotici , in pazienti portatori di malattie infiammatorie croniche del piccolo intestino o sottoposti a resezioni dell’ileo distale.
I calcoli presenti nella colecisti possono essere di colesterolo puro e misti e calcoli pigmentari.
La litiasi colesterinica , per lo piu’ in forma mista ,rappresenta il 70 %, i calcoli pigmentari il restante 30 %.
Il colesterolo essendo insolubile in acqua , viene mantenuto in soluzione nella bile grazie alla fomazione di micelle in associazione con fosfolipidi e sali biliari.
I calcoli pigmentari sono costituiti di biluribinato di calcio.

A fonte di una elevata frequenza della colelitiasi ,nell’80 % circa i pazienti sono pressoche’ asintomatici .
Di questo 80% circa il 15 /20 % terdera’ a sviluppare episodi di dolore biliare nell’arco di circa 10 anni .
Nei soggetti che presentano manifestazioni cliniche riferibili alla colelitiasi , prevalentemente episodi di coliche , una elevata percentuale sviluppera’ complicanze negli anni successivi.

Il dolore biliare puo’ manifestarsi in modo molto variegato:
Dolore epigastrico sordo e profondo
Dolore all’ ipocondrio dx e sottoscapolare omolaterale
Dolore alla spalla e alla base del collo
Dolore irradiato a sn ,puo’ simulare dolore stenocardico

COMPLICANZE

l) COLECISTITE ACUTA:

infiammazione acuta della colecisti ,nella maggioranza dei casi su un quadro di colelitiasi.
Momento patogenetico e’ l’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo .
Conseguenza e’ la stasi biliare nel lume del viscere con facile sovrainfezione batterica ed associato insulto flogistico su base chimica.
Quadro clinico: dolore ,iperpiressia ,contrattura addominale ,peritonismo, leucocitosi ..

Al quadro clinico di colecistite acuta possono associarsi

a) Sub-ittero o ittero per spasmo dello sfintere di Oddi
b)Edema pancreatico
c)Massa palpabile in ipocondrio dx nel 25 % dei casi

Esame di prima scelta e’ l’ecografia addominale che mostra oltre I calcoli in colecisti, alterazione della parete del viscere , con edema pancreatico.

2) Colecistite cronica:

Calcolosi di vecchia data con sindrome clinica vaga. Il paziente riferisce disturbi dispeptici con episodi di colica di tipo biliare.

3) Empiema della colecisti:

Colecistite acuta suppurativa ,prevalente nel paziente anziano .Le patologie spesso associate favoriscono quadn clinici con elevata morbilita’ e mortalita’.

4)Cancrena della colecisti:

Complicanza estremamente grave ,come evoluzione di una colecistite acuta con empiema .
Frequente perforazione con quadro di peritonite diffusa o circoscritta.
Possibile fistola colecisto-enterica, la piu’ frequente con il duodeno .
Qualora si associ il transito , attraverso la fistola biliodigestiva , di un grosso calcolo che si assesta a livello della valvola ileo-cecale,si viene a creare un quadro clinico occlusivo noto con il termine di Ileo-biliare.

5)Coledocolitiasi:

Nella maggior parte dei casi I calcoli che si reperiscono nelle vie biliari , si formano nella colecisti e migrano attraverso il dotto cistico nella via biliare principale .
Solo nel 10% dei casi una calcolosi della via biliare resta a lungo asintomatica .
Le principali complicanze della presenza di calcoli nelle vie biliari sono:
a) Ittero ostruttivo: la bile,  non potendo defluire nel duodeno ,va in circolo se non si interviene in tempi brevi – quadro di insufficenza epato-renale .
b)Colangite: la stasi della bile provoca sovrainfezione batterica ( febbre elevata, ittero ,dolore )
c)Pancreatite acuta: quadro clinico gravissimo che in molti casi puo’ portare a decesso.
d)Fistole coledoco-entenche.
Diagnosi
Laboratorio:Aumento della bilirubina ,enzimi epatici .
Ecografia: presenza di calcoli ,dilatazione vie biliari .
ERCP
TAC
COLANGIORISONANZA

6)Neoplasia della colecisti:

Il 5% piu’ comune tipo di neoplasia del T.D.
Prognosi severa : sopravvivenza non superiore ai 6 mesi dalla diagnosi . .
Non ancora chiara diretta responsabilita’ della colelitiasi , anche se nel 80/ 90% dei casi sia associata una calcolosi della colecisti.

TERAPIA

La terapia della colelitiasi non complicata apre una importante controversia , anche in campo medico .
Atteggiamento attendistico od interventistico
Come sopra riferito , circa l’80% della colelitiasi sono sintomatologicamente pressoche’ silenti,e’ indubbiamente difficile per il chirurgo dare una indicazione interventistica al paziente che si rivolge allo specialista ,dopo che una ecografia addominale ha evidenziato calcoli nella colecisti.
Spesso anche il medico di base ed anche il gastroenterologo cerca di tranquilizzare il paziente sulla patologia calcolotica.
E’ importante a questo punto valutare se realmente la colelitiasi sia asintomatica .
Spesso disturbi vaghi , ma ripetuti di tipo dispeptico , senso di peso e sonnolenza postprandiale, epigastralgie spesso etichettate come gastrite ,sono imputabili alla colelitiasi.
Tutti questi sintomi , a mio giudizio ,specie se presenti da lungo tempo fanno prevedere che in tempi piu’ o meno lunghi , possano portare alle complicanze sopra accennate , specie se ulteriori accertamenti , come esami del sangue con alterazione degli enzimi epatici .

A questo punto , mi sento di consigliare l’intervento per evitare complicanze gravi .

In caso di complicanze l’unico trattamento e’ di tipo chirurgico .

Nella colecistectomia acuta : colecistectomia laparoscopica o laparoscopica .
Nella colecistite cronica : colecistectomia
Nella coledocolitiasi : asportazione dei calcoli in coledoco per via endoscopica poi colecistectomia .
In caso di complicanze :
Pancreatite acuta
Colangite
Empiema della colecistite

Atteggiamento terapeutico di tipo medico – rianimatorio per raffreddare il quadro acuto per portare il paziente all’interveno chirurgico in condizioni generali stabilizzate.
Normalmente 1 SNG , Infusione endovena ,Antibioticoterapia Terapiantalgica.